Κουτσουρελάκης Ιωάννης ΩΡΛ
ikoutsourelakis@gmail.com

Ενδοεπικοινωνία (cross-talk) μεταξύ των άνω και κάτω αεραγωγών στην αποφρακτική άπνοια ύπνου και η επίδραση του εισπνεόμενου στεροειδούς από το στόμα.



Η αποφρακτική άπνοια ύπνου (OSA) είναι μια διαδεδομένη διαταραχή που χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια παροδικών αποκορεσμών οξυγόνου κατά τη διάρκεια του ύπνου [1]. Η σημαντικότερη νοσηρότητα της διαταραχής είναι η καρδιαγγειακή που περιλαμβάνει την αρτηριακή υπέρταση, την στεφανιαία νόσο, την συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια [2]. Οι φλεγμονώδεις διεργασίες παρουσιάζονται την τελευταία δεκαετία να παίζουν έναν κεντρικό ρόλο στην παθογένεση αυτών των καρδιαγγειακών συνεπειών [3]. Κουτσουρελάκης Ιωάννης ΩΡΛ

Πράγματι, η OSA συνδέεται στενά τόσο με τη συστηματική φλεγμονή όσο και με την φλεγμονή των αεραγωγών [4]. Για παράδειγμα, ο Rubistein [6] ποσοτικοποίησε τον αριθμό των πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων και τις συγκεντρώσεις της βραδυκινίνης και του αγγειοδραστικού εντερικού πεπτιδίου στο ρινικό υγρό πλύσης οκτώ ασθενών με OSA και σε έξι υγιείς μάρτυρες πριν από τον ύπνο και το επόμενο πρωί. Ο συνολικός αριθμός των κυττάρων και το ποσοστό των πολυμορφοπυρηνικών, καθώς και η βραδυκινίνη και το αγγειοενεργό εντερικό πεπτίδιο ήταν σημαντικά υψηλότερα σε ασθενείς με OSA σε σύγκριση με τους μάρτυρες πριν και μετά τον ύπνο. Αυτά τα ευρήματα δείχνουν ότι η ρινική φλεγμονή είναι παρούσα στη μύτη των ασθενών με OSA. Ομοίως, οι Κουτσουρελάκης Ιωάννης ΩΡΛ και συν. [7] αξιολόγησαν την ιντερλευκίνη-6, την ιντερλευκίνη-12 και τον παράγοντα νέκρωσης όγκων-α στην ρινική πλύση και την ιστοπαθολογία του ρινικού βλεννογόνου και διαπίστωσαν επίσης αυξημένη ρινική φλεγμονή σε ασθενείς με OSA. Επιπλέον, το εκπνευσμένο συμπύκνωμα της αναπνοής, μια μη επεμβατική μέθοδος ποσοτικού προσδιορισμού της φλεγμονής που προέρχεται από τους κάτω αεραγωγούς έχει αποδειχθεί ότι έχει αυξημένα επίπεδα σημείων φλεγμονής σε ασθενείς με OSA σε σύγκριση με υγιείς εθελοντές [8]. Επιπλέον, τα επίπεδα φλεγμονώδους αντίδρασης στον εκπνεόμενο αέρα συσχετίζονται με τη σοβαρότητα της OSA [8]. Έτσι, φαίνεται ότι η φλεγμονή των αεραγωγών περιλαμβάνει τόσο τον ανώτερο όσο και τον κατώτερο αεραγωγό, υποστηρίζοντας την έννοια της ενότητας των ανθρώπινων αεραγωγών, από τη μύτη στους πνεύμονες [5]. Κουτσουρελάκης Ιωάννης ΩΡΛ

Πολλές άλλες αναπνευστικές ασθένειες συνδέονται με αυξημένα επίπεδα φλεγμονής ταυτόχρονα εντός της μύτης και στους κατώτερους αεραγωγούς. Αυτές περιλαμβάνουν πολύ συνηθισμένες διαταραχές, όπως το κοινό κρυολόγημα, καθώς και χρόνιες καταστάσεις, όπως η κυστική ίνωση, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και η αλλεργική νόσος των αεραγωγών. Όσον αφορά την τελευταία, έχει τεκμηριωθεί ότι υπάρχει αμφίδρομη διασταυρούμενη επικοινωνία μεταξύ της μύτης και του πνεύμονα. Αυτό παρέχει τη λογική πίσω από το γεγονός ότι, αφενός, τα ρινικά στεροειδή βελτιώνουν το άσθμα [10] και από την άλλη, τα εισπνεόμενα στεροειδή βελτιώνουν την αλλεργική ρινίτιδα [11]. Κουτσουρελάκης Ιωάννης ΩΡΛ
Το αν η OSA ακολουθεί το πρότυπο της αλλεργικής νόσου με τον προαναφερθέντα τρόπο παραμένει άγνωστο αφού η αλληλεπίδραση / ενδοεπικοινωνία μεταξύ των άνω και κάτω αεραγωγών σε ασθενείς με OSA δεν έχει μελετηθεί ποτέ. Αυτή η πιθανή αλληλεπίδραση μεταξύ πνευμόνων και μύτης στην OSA θα μπορούσε να είναι κλινικά σημαντική, όπως συνέβη στην περίπτωση αλλεργικών ασθενειών όπου η θεραπεία της φλεγμονής στη μύτη βελτιώνει το βρογχικό άσθμα και η θεραπεία της φλεγμονής στους κατώτερους αεραγωγούς βελτιώνει την ρινίτιδα. Για την OSA, η χρήση ρινικών στεροειδών έχει συσχετιστεί με μείωση της ρινικής αντίστασης και αύξηση των περιόδων ρινικής αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου [12]. Είναι σημαντικό ότι αυτή η μετατόπιση στη ρινική αναπνοή συσχετίστηκε με μια μέτρια μείωση του δείκτη άπνοιας / υποπνοίας (AHI) [12, 13]. Ωστόσο, η επίδραση της χρήσης ρινικών στεροειδών στη βρογχική φλεγμονή δεν έχει μελετηθεί ποτέ ούτε έχει μελετηθεί η επίδραση των από του στόματος εισπνεόμενων στεροειδών στη μύτη και το επακόλουθο αποτέλεσμα στη σοβαρότητα της OSA. Αυτές οι μελέτες θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε νέες θεραπευτικές επιλογές, ενώ από την άποψη της παθοφυσιολογίας, είναι κρίσιμες για την κατανόηση των μηχανισμών της νόσου. Κουτσουρελάκης Ιωάννης ΩΡΛ

Ως εκ τούτου, οι συγκεκριμένοι στόχοι μας είναι:
1. Να εξεταστεί η αλληλεπίδραση μεταξύ άνω και κάτω αεραγωγών σε ασθενείς με OSA και να διαλευκανθει η πιθανή ενδοεπικοινωνία μεταξύ μύτης και πνευμόνων. Θα μετρήσουμε φλεγμονώδεις δείκτες στους πνεύμονες και τη μύτη πριν και μετά την εφαρμογή ρινικών στεροειδών και πριν και μετά την εφαρμογή ενός εικονικού φαρμάκου, προκειμένου να διαπιστωθεί εάν με τη βελτίωση της ρινικής φλεγμονής ελαττώνεται η φλεγμονή στους πνεύμονες.
2. Να εξεταστεί το αποτέλεσμα της από του στόματος εισπνεόμενης βουδεσονίδης στη σοβαρότητα της OSA. Θα μετρήσουμε το AHI σε ασθενείς με OSA πριν και μετά τη χορήγηση από του στόματο εισπνεόμενης βουδεσονίδης και πριν και μετά τη χορήγηση εικονικού φαρμάκου, προκειμένου να διαπιστωθεί εάν με τη βελτίωση της βρογχικής φλεγμονής ο αριθμός των απνοιών / υποπνεών μειώνεται. Κουτσουρελάκης Ιωάννης ΩΡΛ


Βιβλιογραφία

1. American Academy of Sleep Medicine. The international classification of sleep disorders.

2. Ryan S, et al. Thorax 2007; 62: 509-14.

3. Lavie L. and Lavie P. Eur Respir J 2009; 33: 1467-84.

4. Aihara K, et al. Sleep Breath 2013; 17: 597-604.

5. Togias A. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 726-7.

6. Rubinstein I. Laryngoscope 1995; 105: 175-7.

7. Koutsourelakis I, et al. Eur Respir J 2011; 37: 587-94.

8. Carpagnano GE, et al. Chest 2002; 122: 1162-7.

9. Barnes PJ, et al. Am Rev Respir Dis 1993; 148(4): S1–S26.

10. Watson W, et al. J Allergy Clin Immunol 1993; 91: 97–101.

11. Greiff L, et al. Eur Respir J 1998; 11: 1268–1274.

12. Koutsourelakis I, et al. Eur Respir J 2013; 42: 1055-63.

13. Kiely JL, et al. Thorax 2004; 59: 50-5.

14. Wilson A. et al. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 598-604. 

15. Chasens ER, et al. Sleep. 2009; 32: 915-9.

16. Clement PA, Gordts F. Rhinology 2005; 43: 169-79.

17.Mauriello JA, et al. Ophthal Plast Reconstr Surg 1992; 8: 13–21.

18. Petrosyan M, et al. Sleep Breath 2008; 12: 207-15.

19. Nadeem R, et al. J Clin Sleep Med 2013; 9: 1003-12.

Κουτσουρελάκης Ιωάννης ΩΡΛ