Νέα εποχή στη χειρουργική θεραπεία της υπνικής άπνοιας

https://consultqd.clevelandclinic.org/improving-osa-outcomes-in-a-new-era-of-sleep-surgery/

Improving OSA Outcomes in a New Era of Sleep Surgery

Two studies reveal new insights about upper airway stimulation therapy

The Inspire® Upper Airway Stimulation (UAS) system has become a common therapeutic option for patients with obstructive sleep apnea (OSA) but intolerant of continuous positive airway pressure. Still, questions remain about how to improve post-operative outcomes and determine comparative utility with more traditional airway reconstruction approaches.

A new study led by otolaryngologist, Alan Kominsky, MD, staff in Cleveland Clinic’s Head & Neck Institute and Sleep Disorders Center, demonstrated in-office adjustments that improve post-operative outcomes related to UAS. Dr. Kominsky and Joseph Meleca, MD, first author on the study and fourth-year resident in the Head & Neck Institute, presented these findings at the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Annual Meeting in New Orleans on September 15.

The retrospective review examined 60 patients who underwent UAS, and later received awake endoscopy (AE) to correct discomfort or inefficacy related to their implanted UAS device. A total of 24 AEs were performed in 19 (32%) patients with an average of 235 (85-553) days from surgery. The study found that reprogramming the implanted pulse generator settings offered improved therapeutic benefit.

“There are few guidelines on post-operative AE adjustments for patients who have received an implant,” says Dr. Kominsky. “Our hope was that these recommendations, along with Inspire’s recent recommendations, will standardize clinical management and improve device compliance and results.”

This follows another recent study, also led by Dr. Kominsky, published by the American Journal of Otolaryngology. The study examined outcomes in patients with moderate-to-severe OSA who underwent hypoglossal nerve stimulation (HNS), the flagship UAS therapy, versus those who underwent traditional airway reconstructive surgery, specifically uvulopalatopharyngoplasty (UPPP).

The study, a retrospective case series, examined a group of patients who received HNS implantation (n=20) and a UPPP group (n=20). Data collection included age, sex, BMI, history of OSA treatment, pre- and post-operative Apnea–Hypopnea Index and self-reported Epworth Sleepiness Scale. Findings showed a greater relative difference in post-operative outcomes in the HNS cohort (-34.4, p=<0.001) compared to the UPPP cohort (-11.5, p=0.02).

“Soft-tissue airway surgery has been a standard-of-care for decades, but increasingly we find that HNS leads to better patient outcomes, which this study demonstrated,” says Dr. Kominsky.

UAS is a relatively new intervention and further studies are needed to improve outcomes and demonstrate its comparative success. Surgeons, like Dr. Kominsky, believe it illustrates a new era in OSA intervention. “It’s changing the landscape of sleep surgery, and that warrants continued investigation.”

Διεγέρτης υπογλωσσίου νεύρου

Η καινούργια FDA approved θεραπεία για την υπνική άπνοια με διέγερση του υπογλώσσιου νεύρου

Γωνία broadway και 79th

ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΥΠΟΓΛΩΣΣΙΟΥ ΝΕΥΡΟΥ INSPIRE ΓΙΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΥΠΝΙΚΗΣ ΑΠΝΟΙΑΣ

Κουτσουρελάκης Ιωάννης ΩΡΛ
ikoutsourelakis@gmail.com

Ενδοεπικοινωνία (cross-talk) μεταξύ των άνω και κάτω αεραγωγών στην αποφρακτική άπνοια ύπνου και η επίδραση του εισπνεόμενου στεροειδούς από το στόμα.



Η αποφρακτική άπνοια ύπνου (OSA) είναι μια διαδεδομένη διαταραχή που χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια παροδικών αποκορεσμών οξυγόνου κατά τη διάρκεια του ύπνου [1]. Η σημαντικότερη νοσηρότητα της διαταραχής είναι η καρδιαγγειακή που περιλαμβάνει την αρτηριακή υπέρταση, την στεφανιαία νόσο, την συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια [2]. Οι φλεγμονώδεις διεργασίες παρουσιάζονται την τελευταία δεκαετία να παίζουν έναν κεντρικό ρόλο στην παθογένεση αυτών των καρδιαγγειακών συνεπειών [3]. Κουτσουρελάκης Ιωάννης ΩΡΛ

Πράγματι, η OSA συνδέεται στενά τόσο με τη συστηματική φλεγμονή όσο και με την φλεγμονή των αεραγωγών [4]. Για παράδειγμα, ο Rubistein [6] ποσοτικοποίησε τον αριθμό των πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων και τις συγκεντρώσεις της βραδυκινίνης και του αγγειοδραστικού εντερικού πεπτιδίου στο ρινικό υγρό πλύσης οκτώ ασθενών με OSA και σε έξι υγιείς μάρτυρες πριν από τον ύπνο και το επόμενο πρωί. Ο συνολικός αριθμός των κυττάρων και το ποσοστό των πολυμορφοπυρηνικών, καθώς και η βραδυκινίνη και το αγγειοενεργό εντερικό πεπτίδιο ήταν σημαντικά υψηλότερα σε ασθενείς με OSA σε σύγκριση με τους μάρτυρες πριν και μετά τον ύπνο. Αυτά τα ευρήματα δείχνουν ότι η ρινική φλεγμονή είναι παρούσα στη μύτη των ασθενών με OSA. Ομοίως, οι Κουτσουρελάκης Ιωάννης ΩΡΛ και συν. [7] αξιολόγησαν την ιντερλευκίνη-6, την ιντερλευκίνη-12 και τον παράγοντα νέκρωσης όγκων-α στην ρινική πλύση και την ιστοπαθολογία του ρινικού βλεννογόνου και διαπίστωσαν επίσης αυξημένη ρινική φλεγμονή σε ασθενείς με OSA. Επιπλέον, το εκπνευσμένο συμπύκνωμα της αναπνοής, μια μη επεμβατική μέθοδος ποσοτικού προσδιορισμού της φλεγμονής που προέρχεται από τους κάτω αεραγωγούς έχει αποδειχθεί ότι έχει αυξημένα επίπεδα σημείων φλεγμονής σε ασθενείς με OSA σε σύγκριση με υγιείς εθελοντές [8]. Επιπλέον, τα επίπεδα φλεγμονώδους αντίδρασης στον εκπνεόμενο αέρα συσχετίζονται με τη σοβαρότητα της OSA [8]. Έτσι, φαίνεται ότι η φλεγμονή των αεραγωγών περιλαμβάνει τόσο τον ανώτερο όσο και τον κατώτερο αεραγωγό, υποστηρίζοντας την έννοια της ενότητας των ανθρώπινων αεραγωγών, από τη μύτη στους πνεύμονες [5]. Κουτσουρελάκης Ιωάννης ΩΡΛ

Πολλές άλλες αναπνευστικές ασθένειες συνδέονται με αυξημένα επίπεδα φλεγμονής ταυτόχρονα εντός της μύτης και στους κατώτερους αεραγωγούς. Αυτές περιλαμβάνουν πολύ συνηθισμένες διαταραχές, όπως το κοινό κρυολόγημα, καθώς και χρόνιες καταστάσεις, όπως η κυστική ίνωση, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και η αλλεργική νόσος των αεραγωγών. Όσον αφορά την τελευταία, έχει τεκμηριωθεί ότι υπάρχει αμφίδρομη διασταυρούμενη επικοινωνία μεταξύ της μύτης και του πνεύμονα. Αυτό παρέχει τη λογική πίσω από το γεγονός ότι, αφενός, τα ρινικά στεροειδή βελτιώνουν το άσθμα [10] και από την άλλη, τα εισπνεόμενα στεροειδή βελτιώνουν την αλλεργική ρινίτιδα [11]. Κουτσουρελάκης Ιωάννης ΩΡΛ
Το αν η OSA ακολουθεί το πρότυπο της αλλεργικής νόσου με τον προαναφερθέντα τρόπο παραμένει άγνωστο αφού η αλληλεπίδραση / ενδοεπικοινωνία μεταξύ των άνω και κάτω αεραγωγών σε ασθενείς με OSA δεν έχει μελετηθεί ποτέ. Αυτή η πιθανή αλληλεπίδραση μεταξύ πνευμόνων και μύτης στην OSA θα μπορούσε να είναι κλινικά σημαντική, όπως συνέβη στην περίπτωση αλλεργικών ασθενειών όπου η θεραπεία της φλεγμονής στη μύτη βελτιώνει το βρογχικό άσθμα και η θεραπεία της φλεγμονής στους κατώτερους αεραγωγούς βελτιώνει την ρινίτιδα. Για την OSA, η χρήση ρινικών στεροειδών έχει συσχετιστεί με μείωση της ρινικής αντίστασης και αύξηση των περιόδων ρινικής αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου [12]. Είναι σημαντικό ότι αυτή η μετατόπιση στη ρινική αναπνοή συσχετίστηκε με μια μέτρια μείωση του δείκτη άπνοιας / υποπνοίας (AHI) [12, 13]. Ωστόσο, η επίδραση της χρήσης ρινικών στεροειδών στη βρογχική φλεγμονή δεν έχει μελετηθεί ποτέ ούτε έχει μελετηθεί η επίδραση των από του στόματος εισπνεόμενων στεροειδών στη μύτη και το επακόλουθο αποτέλεσμα στη σοβαρότητα της OSA. Αυτές οι μελέτες θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε νέες θεραπευτικές επιλογές, ενώ από την άποψη της παθοφυσιολογίας, είναι κρίσιμες για την κατανόηση των μηχανισμών της νόσου. Κουτσουρελάκης Ιωάννης ΩΡΛ

Ως εκ τούτου, οι συγκεκριμένοι στόχοι μας είναι:
1. Να εξεταστεί η αλληλεπίδραση μεταξύ άνω και κάτω αεραγωγών σε ασθενείς με OSA και να διαλευκανθει η πιθανή ενδοεπικοινωνία μεταξύ μύτης και πνευμόνων. Θα μετρήσουμε φλεγμονώδεις δείκτες στους πνεύμονες και τη μύτη πριν και μετά την εφαρμογή ρινικών στεροειδών και πριν και μετά την εφαρμογή ενός εικονικού φαρμάκου, προκειμένου να διαπιστωθεί εάν με τη βελτίωση της ρινικής φλεγμονής ελαττώνεται η φλεγμονή στους πνεύμονες.
2. Να εξεταστεί το αποτέλεσμα της από του στόματος εισπνεόμενης βουδεσονίδης στη σοβαρότητα της OSA. Θα μετρήσουμε το AHI σε ασθενείς με OSA πριν και μετά τη χορήγηση από του στόματο εισπνεόμενης βουδεσονίδης και πριν και μετά τη χορήγηση εικονικού φαρμάκου, προκειμένου να διαπιστωθεί εάν με τη βελτίωση της βρογχικής φλεγμονής ο αριθμός των απνοιών / υποπνεών μειώνεται. Κουτσουρελάκης Ιωάννης ΩΡΛ


Βιβλιογραφία

1. American Academy of Sleep Medicine. The international classification of sleep disorders.

2. Ryan S, et al. Thorax 2007; 62: 509-14.

3. Lavie L. and Lavie P. Eur Respir J 2009; 33: 1467-84.

4. Aihara K, et al. Sleep Breath 2013; 17: 597-604.

5. Togias A. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 726-7.

6. Rubinstein I. Laryngoscope 1995; 105: 175-7.

7. Koutsourelakis I, et al. Eur Respir J 2011; 37: 587-94.

8. Carpagnano GE, et al. Chest 2002; 122: 1162-7.

9. Barnes PJ, et al. Am Rev Respir Dis 1993; 148(4): S1–S26.

10. Watson W, et al. J Allergy Clin Immunol 1993; 91: 97–101.

11. Greiff L, et al. Eur Respir J 1998; 11: 1268–1274.

12. Koutsourelakis I, et al. Eur Respir J 2013; 42: 1055-63.

13. Kiely JL, et al. Thorax 2004; 59: 50-5.

14. Wilson A. et al. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 598-604. 

15. Chasens ER, et al. Sleep. 2009; 32: 915-9.

16. Clement PA, Gordts F. Rhinology 2005; 43: 169-79.

17.Mauriello JA, et al. Ophthal Plast Reconstr Surg 1992; 8: 13–21.

18. Petrosyan M, et al. Sleep Breath 2008; 12: 207-15.

19. Nadeem R, et al. J Clin Sleep Med 2013; 9: 1003-12.

Κουτσουρελάκης Ιωάννης ΩΡΛ

ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΥΠΟΓΛΩΣΣΙΟΥ ΝΕΥΡΟΥ: MIANEAΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΥΠΝΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ 

Κουτσουρελάκης Ιωάννης, MD MSc PhD

Χειρουργός ΩΡΛ, 

Εξειδικευμένος στην χειρουργική αντιμετώπιση της 

υπνικής άπνοιας στην Ολλανδία και Αμερική 

Email: ikoutsourelakis@gmail.com

Τηλ: 6947690275

Η αποφρακτική υπνική άπνοια είναι μια συχνή πάθηση που συναντάται στο 13% των ανδρών και στο 6% των γυναικών στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής.¹Η θεραπεία εκλογής θεωρείται η αναπνευστική συσκευή CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure), η οποία όμως εμφανίζει χαμηλή συμμόρφωση που κυμαίνεται από 50 έως 70%.²Για τους ασθενείς με αποφρακτική υπνική άπνοια οι οποίοι αδυνατούν να χρησιμοποιήσουν την συσκευή CPAPέχει προκύψει την τελευταία πενταετία μια καινούργια θεραπεία: η βηματοδότηση του υπογλώσσιου νεύρου με το σύστημαInspireUAS.³

Η προσπάθεια για την δημιουργία ενός βηματοδότη του υπογλώσσιου νεύρου ξεκινά από τα τέλη της δεκαετίας του 1990 οπότε εμφυτεύθηκαν οι πρώτοι 8 ασθενείς.⁴Με την τεχνολογική εξέλιξη του συστήματος διέγερσης του υπογλώσσιου νεύρου φτάνουμε αρκετά χρόνια αργότερα, το 2014, στη δημοσίευση στο NewEnglandJournalofMedicineτων αποτελέσματα της πολυκεντρικής κλινικής μελέτης STAR(StimulationTherapyforApneaReduction) τα οποία αποδείκνυαν την αποτελεσματικότητα της χρήσης του βηματοδότη της εταιρείας Inspireσε ασθενείς με μέτριας προς σοβαρής βαρύτητας σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας.³Πράγματι, σε ένα σύνολο 126 ασθενών στους οποίους εμφυτεύθηκε ο βηματοδότης του υπογλώσσιου νεύρου, η διάμεση τιμή του δείκτη απνοιών/υποπνοιών μειώθηκε από 29.3 σε 9 επεισόδια την ώρα και η διάμεση τιμή του δείκτη αποκορεσμών μειώθηκε από 25.4 σε 7.4 επεισόδια την ώρα. Εξίσου σημαντική ήταν η βελτίωση στον υποκειμενικό δείκτη υπνηλίας (EpworthSleepinessScaleScore) του οποίου η διάμεση τιμή μειώθηκε από το 11.0 σε 6.0, καθώς και στην κλίμακα ποιότητας ζωής (FunctionalOutcomesofSleepQuestionnaire) της οποίας η διάμεση τιμή αυξήθηκε από 14.6 σε 18.2.³Επιπλέον, για την ισχυροποίηση των παραπάνω αποτελεσμάτων, σε ένα τυχαίο δείγμα από τους 126 ασθενείς ο βηματοδότης αδρανοποιήθηκε. Συνεπεία αυτού οι ασθενείς με τον βηματοδότη αδρανοποιημένο εμφάνισαν αριθμό απνοιών/υποπνοιών παρόμοιο με αυτόν που είχαν πριν την εμφύτευση του, ενώ όταν επανενεργοποιήθηκε ο βηματοδότης ο δείκτης των απνοιών/υποπνοιών παρουσίασε την προαναφερθείσα σημαντική μείωση. Παρενέργειες ή επιπλοκές από την θεραπεία ήταν ασυνήθεις.

Με οδηγό τα ισχυρά δεδομένα της δημοσίευσης τουNewEnglandJournalofMedicine, ο Αμερικάνικος Φορέας Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) ενέκρινε προς κλινική χρήση το βηματοδότηInspireIIUASτον Απρίλιο του 2014 (https://aasm.org/fda-approves-inspire-upper-airway-stimulation-therapy-for-sleep-apnea/).

Πρόσφατα, δημοσιεύθηκαν τα αποτελέσματα της 5-ετούς παρακολούθησης των ασθενών της μελέτης STAR, τα οποία αποδεικνύουν ότι τα ευεργετικά αποτελέσματα διατηρούνται στο πέρασμα του χρόνου τόσο ως προς τον δείκτη απνοιών/υποπνοιών όσο κι ως προς τους δείκτες ESSκαι FOSQ.⁵

Ο αριθμός των ασθενών που έχουν εμφυτευθεί παγκοσμίως έφτασε τον Απρίλιο του 2019 τις 5000. Τα χαρακτηριστικά τους καταχωρούνται στην πολυκεντρική μελέτη ADHERE, της οποίας τα πρώτα αποτελέσματα δημοσιεύτηκαν στο EuropeanRespiratoryJournalτον Ιανουάριο του 2019.⁶Έτσι, σε 508 ασθενείς στους οποίους εμφυτεύθηκε ο βηματοδότης του υπογλώσσιου νεύρου στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής και την Γερμανία, η διάμεση τιμή του δείκτη των απνοιών/υποπνοιών μειώθηκε στους 12 μήνες από 34 σε 7 επεισόδια ανά ώρα ύπνου ενώ η διάμεση τιμή της κλίμακας υπνηλίας ESSμειώθηκε στους 12 μήνες από 12 σε 7. Είναι ενδιαφέρον ότι η αύξηση της ηλικίας και η μείωση του δείκτη μάζας σώματος ήταν οι παράγοντες που αύξαναν την πιθανότητα ανταπόκρισης στην βηματοδότηση του υπογλωσσίου νεύρου. 

O βηματοδότης του υπογλώσσιου νεύρου της Inspire αποτελείται από 5 ξεχωριστά τμήματα, που συνδέονται μεταξύ τους είτε μέσω ηλεκτροδίων είτε με τηλεμετρία. Τα τμήματα που εμφυτεύονται στο σώμα του ασθενή είναι τρία: α) το ηλεκτρόδιο διέγερσης του υπογλώσσιου νεύρου, β) το ηλεκτρόδιο ανίχνευσης των αναπνευστικών κινήσεων για το συγχρονισμό των διεγέρσεων με την αναπνοή και γ) η εμφυτεύσιμη γεννήτρια παλμών η οποία έχει διπλό ρόλο αφού περιλαμβάνει την μπαταρία του συστήματος κι επιπλέον διασυνδέει τα 2 ηλεκτρόδια μετά από επεξεργασία του σήματος τους. Η εμφύτευση του συστήματος απαιτεί 3 μικρές τομές: 1. Μια τομή στην υπογνάθια χώρα που επιτρέπει την εύρεση των ακρεμόνων κλάδων του υπογλώσσιου νεύρου (που νευρώνουν τον γενειογλωσσικό και υογλωσσικό μυ) και την τοποθέτηση του cuffγια τον ερεθισμό του, 2) μια τομή στην υποκλείδια χώρα για την εναπόθεση του βηματοδότη, και 3) μια τομή στο ύψος του 4^ουμε 5^ουμεσοπλεύριου διαστήματος για την τοποθέτηση του αισθητήρα ανίχνευσης των αναπνευστικών κινήσεων. Ανάλογα με την εμπειρία του χειρουργού, η επέμβαση διαρκεί 2 με 3 ώρες κι ο ασθενής μπορεί να εξέλθει του νοσοκομείου την ίδια ημέρα. Ακολουθεί η ενεργοποίηση του βηματοδότη μερικές εβδομάδες μετά καθώς και η τιτλοποίηση της βέλτιστης έντασης του ερεθίσματος του μετά από μελέτη ύπνου. 

Τα σημαντικότερα κριτήρια επιλογής των ασθενών προς εμφύτευση του βηματοδότη είναι τα ακόλουθα: 

i) Αδυναμία χρήσης ή συμμόρφωσης στην CPAPii) Δείκτης απνοιών κι υποπνοιών από 15 έως 65 επεισόδια ανά ώραiii) Δείκτης μάζας σώματος μικρότερος από 32 kg/m^2 iv)Απουσία πλήρους συγκεντρικής απόφραξης στη μαλακή υπερώαv) Απουσία κεντρικών απνοιών σε ποσοστό > 25% του συνόλου των απνοιών

To κόστος του βηματοδότη παρότι υψηλό καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία στην Αμερική (Medicare,BlueCrossBlueShield,Aetna, κ.α) αλλά και στην Ευρώπη (Γερμανία, Ελβετία, Ολλανδία). 

Βιβλιογραφία

1. Peppard PE, Young T, Barnet JH, Palta M, Hagen EW, Hla KM. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol 2013;177:1006–1014.

2. Richard W, Venker J, den Herder C, et al. Acceptance and long-term compliance of nCPAP in obstructive sleep apnea. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007;264:1081–1086.

3. Strollo PJ Jr, Soose RJ, Maurer JT, de Vries N, Cornelius J, Froymovich O, Hanson RD, Padhya TA, Steward DL, Gillespie MB, Woodson BT, Van de Heyning PH, Goetting MG, Vanderveken OM, Feldman N, Knaack L, Strohl KP; STAR Trial Group. Upper-airway stimulation for obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2014;370:139–149.

4. Schwartz AR, Bennett ML, Smith PL, De Backer W, Hedner J, Boudewyns A, Van de Heyning P, Ejnell H, Hochban W, Knaack L, Podszus T, Penzel T, Peter JH, Goding GS, Erickson DJ, Testerman R, Ottenhoff F, Eisele DW. Therapeutic electrical stimulation of the hypoglossal nerve in obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:1216-23.

5. Woodson BT, Strohl KP, Soose RJ, Gillespie MB, Maurer JT, de Vries N, Padhya TA, Badr MS, Lin HS, Vanderveken OM, Mickelson S, Strollo PJ Jr. Upper Airway Stimulation for Obstructive Sleep Apnea: 5-Year Outcomes. Otolaryngol Head Neck Surg 2018;159:194-202

6. Heiser C, Steffen A, Boon M, Hofauer B, Doghramji K, Maurer JT, Sommer JU, Soose R, Strollo PJ Jr, Schwab R, Thaler E, Withrow K, Kominsky A, Larsen C, Kezirian EJ, Hsia J, Chia S, Harwick J, Strohl K, Mehra R; ADHERE registry investigators. Post-approval upper airway stimulation predictors of treatment effectiveness in the ADHERE registry. Eur Respir J 2019;Jan 3;53(1). pii: 1801405.